Déposez votre dossier médical
 

Déposez votre dossier

Remplissez ici le formulaire de contact confidentiel

Soumettez facilement votre dossier dentaire en téléchargeant vos photos et radiographies, si vous êtes pressé ou un patient phobique du dentiste. Nous vous invitons à remplir le formulaire ci-dessous sans omettre de joindre les photos de vos dents et de votre sourire de face et de profil (selfies pris avec votre smartphone) ainsi que votre radiographie dentaire panoramique. L’ensemble des informations civiles (nom, mail, téléphone portable etc…), soumises au secret médical, sont indispensables pour obtenir une réponse.

    Coordonnées

    Nom & Prénom*

    Email*

    Adresse

    Ville

    Code postal

    Téléphone*

    Jours de rappel

    Horaires de rappel

    Votre état de santé général

    Age

    Poids

    Taille

    Avez-vous déjà consulté un dentiste ?
    NonOui, précisez

    Souffrez-vous de phobie dentaire ?
    NonOui, précisez

    Souffrez-vous d’une maladie ou d’un problème de santé chronique ?
    NonOui, précisez

    Avez-vous des allergies connues
    (médicamenteuses ou non) ?
    NonOui, précisez

    Etes vous fumeur ?
    NonOui, précisez

    Votre état de santé buccal

    prothèse cosmétique



    Restauration du sourireAnti-agingImplants dentairesTraitement des racines maladesgreffes osseusescomblement des sinusGreffes gingivalesTraitement des gencivesPhobie dentaire

    Vos photos de vos dents

    Afin d’étudier votre cas, nous vous invitons à télécharger les photos de vos dents de face et de profil droit et gauche dans les espaces ci-dessous. Vous pouvez les prendre et les télécharger directement depuis votre smartphone ou depuis votre ordinateur via votre dossier photo.
    Attention: Les formats photographiques acceptés sont .jpg, .png, .gif, .bmp, .svg < 2Mo.
    Le format .tif n'est pas accepté !







    Radiographie dentaire (facultatif)

    Si vous possédez des radiographies dentaires récentes,
    nous vous invitons à les joindre également au questionnaire
    (type radiographie panoramique ou rétro-alvéolaire).





    Racontez votre histoire et ce que vous souhaitez :